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論文簡介：本文通過對先秦諸子之書的考證，在肯定先秦時期為中醫(yī)醫(yī)案形成的萌芽階段的同時，認為《史記·扁鵲倉公列傳》中扁鵲治虢太子尸厥的案例，由于要素齊備，且談及了具體的針灸施治方法，故視其為現(xiàn)存最早的針灸醫(yī)案記載。并結(jié)合醫(yī)史文化背景從以下四個時期具體分析了針灸醫(yī)案的發(fā)展演變情況及醫(yī)案中所體現(xiàn)的某些醫(yī)家的針灸診治思路。 秦漢時期針灸醫(yī)案的數(shù)量較少，均收錄于正史的醫(yī)家列傳中。其中以倉公“診籍”為代表的針灸醫(yī)案在寫作時注意了以某些固定的詞語表達，使得醫(yī)案行文流暢的同時，格式也趨于固定。習慣于病因病機后置的寫法，為案后附論的寫作形式奠定了基礎(chǔ)。內(nèi)容上對于選穴(刺灸部位)及刺灸量的描述較為清晰，但對于病機的分析尚顯不足。而倉公治濟北王阿母熱厥案為純用針灸治療的最早案例記載。 南北朝至唐代的針灸醫(yī)案數(shù)量仍然不多，主要散在于文史著作及方書之中。治方豐繁，治病尚實的時代特征使得方(法)后附案或方中寓案成為這一時期針灸醫(yī)案的主要的形式。重在述法載方，次以案證效體現(xiàn)了編纂者注重實效的收集思路。這一時期小說傳奇的興起為醫(yī)事的記載提供了又一個廣闊的空間，針灸醫(yī)案開始出現(xiàn)在唐代傳奇中以志人軼事為主的篇目中，由于文史著作的記述者或資料的提供者并非精于醫(yī)術(shù)，加之征求異事的編纂理念，故這些針灸醫(yī)案能夠提供的醫(yī)學信息相當有限，但我們?nèi)阅軓闹畜w會到一些診療思路。這一時期針灸醫(yī)案主要以順敘記錄，內(nèi)容上對于脈癥描述較少(無脈象記載)而對病因病機幾乎不載，涉及的疾病范圍也比較局限。 宋金元時期針灸醫(yī)案進入了蓬勃發(fā)展階段，載案數(shù)量明顯增多，并己涉及內(nèi)外婦兒五官諸科疾病的治療，其中以內(nèi)科病癥居多。方、法附案在延續(xù)著晉唐時期實效、實用的搜集原則的同時，也使灸法案獨出于針法案而載于方書當中。由于這一時期醫(yī)案撰寫逐漸受到醫(yī)家的重視，故方書以外的醫(yī)籍附案開始增多，出現(xiàn)了集中附載針灸醫(yī)案的綜合性醫(yī)書及腧穴專書，編纂形式多樣，不拘一格，這些醫(yī)案可為醫(yī)家親自撰寫，亦或為門人弟子整理而成，體現(xiàn)了醫(yī)家在針灸方面的某些診治思路。當然有些醫(yī)家(如李杲、朱丹溪等)的針灸醫(yī)案并不能在其現(xiàn)存的著作中全部找到，而是散在于明清時期的醫(yī)著當中。就具體醫(yī)案的寫作形式而言，除了單純敘述外，敘議結(jié)合式的案例亦占有一定的比重，以先敘后議，夾敘夾議為多。議論主要是針對病因病機，立法處治，藥物配伍或穴性進行分析，而“引經(jīng)為證”亦體現(xiàn)了某些醫(yī)家理有所自，法有所出。這時針灸醫(yī)案中的其它要素記錄更為詳盡具體，刺灸治療時基本上能言及準確的穴名、施灸的壯數(shù)。某些針法案例還能將針刺的方向、深度，留針的時間，針后正常的針感等信息全部或部分記錄下來。而篇幅較長的復(fù)診病案的出現(xiàn)，除了與醫(yī)家本身的經(jīng)歷有關(guān)外，亦可以說是案中要素不斷豐富的結(jié)果。此外，宋金元時期的筆記雜談本著志異與審實兼顧的方針亦保存了不少有價值的醫(yī)學史料，其中不乏針灸醫(yī)案的記載。這些資料主要來源于撰者聽聞見聞及直接抄錄他人作品，同樣起到廣傳臨證效驗，增長學識見聞的目的。 明代針灸醫(yī)案已日臻成熟，不僅書案形式多樣，且載案數(shù)量位列歷代之首，涉及的諸科癥治中尤以外科灸療見長。到了清代針灸醫(yī)案的發(fā)展相對滯后。雖然載案數(shù)量尚可與宋金元時期相比，但醫(yī)案記錄較為分散，涉及病種也頗為局限，大部分是針對痧癥、霍亂等傳染病的治療，而外科癰疽，五官科的喉舌疾患及厥、脫等內(nèi)科急癥亦占有一定比例。病種的局限導(dǎo)致了大部分針灸案例在治法上的單一，不過少數(shù)關(guān)于燈火粹法，太乙神針，金針撥障術(shù)的醫(yī)案記載也同樣能反映出這時期針灸療法的特色之處。在書案格式上雖然基本保持了宋明時期的風格，但遠不如同時代的方藥案那樣千姿百態(tài)。針灸誤治案雖然不多，但在歷代案例中亦能覓其蹤跡，除針刺造成的有形損傷外，灸法引起的無形之損亦不可忽視。這類醫(yī)案多為他醫(yī)或患者誤施，經(jīng)案主以別法治療而痊，亦或回天乏術(shù)，有些雖非案主刻意識之，但從另一側(cè)面也告誡醫(yī)者勿犯“虛虛實實”之戒。
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